SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM'ÜN BEBEK ÖLÜM ORANLARI ÜZERİNE ETKİSİ

SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM'ÜN BEBEK ÖLÜM ORANLARI ÜZERİNE ETKİSİ:
SALGIN HALİNE GELEN BEBEK ÖLÜMLERİ
veya
BEBEKLER NEDEN ÖLMESİN?
Ankara'da Zekai Tahir Burak Hastanesinde Temmuz ayında meydana gelen bebek ölümleri birden bire basın ve TV'lerin ilgisini bu konuya çekmiştir. Konu değişik yönleri ile tartışılmış ve ölümler üzerinde farklı yorumlar yapılmıştır.
Bu hastanede, Temmuz ayında (2008) 1840 doğumun gerçekleştiği, bunlardan 504 bebeğin yeni doğan ünitesine yatırıldığı ve bu bebeklerden 49'unun kaybedildiği bildirilmiştir. Bu konu bir Sağlık Bakanlığı İnceleme Heyeti tarafından incelenmiştir. Bu heyet hazırladığı raporda; son altı aydaki bebeklerden 1500 gram altında doğanların yüzde 30 ila 49'unun kaybedildiği ve bu kayıp oranlarının aylara göre farklılık göstermediğini saptamıştır.
Bu ölümlerin normal bulunmasına rağmen akla gelen bazı soruların cevaplarını burada bulmak mümkün olmamıştır.Yapılan doğumların ne kadarı sezaryenle olmuştur? Bilindiği gibi Türkiye'de normal doğum ortadan kalkmış, gebelik bir hastalık kabul edilerek cerrahi bir müdahale olan sezaryenle doğum var sayılan hale gelmiştir. Bunların da hemen hemen hepsi doğum başlamadan ve çoğu da herhangi bir sorunu olmayan gebelere yapılmaktadır. Kimse insanlar 'sağlıkta dönüşüm'e kadar normal olarak doğum yapabiliyordu. Ne oldu da normal doğum yapamıyor diye bir soru sormamaktadır. Bu sezaryenlerin gerekçesi zor doğum, ilerlemeyen gebelik, mükerrer sezaryen vb. gibi sudan sebeplerdir.
Yüksek risk ile ifade edilen nedir? Tarlada ve dağ başında doğum yapan bebeklerde bu oranda yüksek risk ve ölüm saptanmazken Ankara'nın göbeğinde doğan bebekler neden yüksek riskli, prematüre veya düşük doğum ağırlıklı olmaktadır?
Ölen bebeklerin 31'inin 1500 gramın altında doğduğunun belirtilmesine rağmen yatan bütün bebeklerin yerin doğan ünitesine yatırılma gerekçesi nedir?
Yeni doğan servisinde yatırılan bebeklerin yatış nedeni her ne olursa olsun, ölüm nedenleri genellikle hastane enfeksiyonlarıdır. Yapılan açıklama ve yorumlarda ölümlerin doğal ve normal olduğu belirtilmiştir. Bu durumda hastane enfeksiyonlarının önlenmesi için bir tedbir almaya gerek yoktur veya yoğun bakıma yatanların bir kısmının zaten öleceği baştan kabul ediliyor demektir. Bu ifade diğer hastanelerde ölüm oranlarının bu seviyelerde seyrettiği söylenerek desteklenmektedir.
Sağlıkta Dönüşüm, bilindiği gibi insanların sağlık sorunları ve endişelerinin kullanılması ile tıbbi teknoloji ve ürünlerin olabildiğince fazla kişide sürekli uygulanması ve bu yolla tıbbi endüstri ve ticari kuruluşlara olabildiğince para ve kaynak transferi yapılması demektir. Bu şekilde ülkemizde sağlığa ayrılan para artacak, hastaneye başvuran kişi sayısı ve oranı yükselecektir. Neticede Türkiye medenileşmiş ve batı veya OECD ülkeleri seviyesine ulaşmış olacaktır. Sağlıkta dönüşüm herkesi hasta olarak kabul etmekte olup herkes bu sağlık ticaretinin gönüllü müşterisidir. Bu arada bu gereksiz, aşırı ve zararlı uygulamalar insanlara yüksek standartta ve olması gereken bir sağlık hizmeti olarak veriliyor gibi de gösterilmeli veya pazarlanmalıdır.
Hamilelik ve doğumun nasıl ticari bir pazarlama aracı haline gelmiştir?
Önce hamilelik bir hastalık gibi kabul edilerek sürekli kontrol, ultrason, testler ve ilaçlarla sürdürülmektedir. Bu süreçte hamile kadınlara sezaryenle doğumun modernliğin bir ölçüsü olduğu işlenmekte ve önerilmektedir.
Doğan bebeğin bu hali de bir hastalık olarak algılanmakta ve fizyoloji durumlar bile daha bu andan itibaren tedavi edilmeye başlanmaktadır. Doğan her bebeğe basit fizyolojik sarılık (hastalık olmayan yeni doğan sarılığı) için bile fototerapi uygulanmakta, daha ileri bakım gerekçeleri ile gereğinden daha fazla bebek yoğun bakım tedavisine alınmaktadır. Burada Sağlıkta Dönüşüm'ün belirtmediğimiz bir diğer özelliği daha vardır. Hastaların yatırılışı, konulan tetkikler ve yapılan tedaviler tamamen bu işleri yapan sağlık kuruluşunun insafına kalmıştır. Her türlü hastane hastalarla ilgili faturalarını bir epikriz (hasta özeti) ile Sosyal Güvenlik Kuruluşuna bildirmekte ve burada belirtilen teşhise göre yapılan tedavi ve işlemlerin genellikle yapıldığı ve doğru olduğu onaylanarak parası ödenmektedir. Bu nedenle hastaneler hastalarda olmayan durumları varmış gibi göstererek, yapılmayan, kullanılmayan malzeme, tetkik ve tedavileri yapılmış, kullanılmış gibi göstererek; yapılanları gereğinden fazla fatura ederek veya ucuz bir ilacı ve malzemeyi pahalı bir ilaç ve malzeme gibi göstererek SGK'dan aldığı parayı arttırmaktadır. Bu dosyalara baktığınız zaman hastalarda dünyada hiçbir ülkede görülmemiş derecede yüksek ve yoğun oranda tıbbi teknoloji ve tedavilerin uygulandığı sanılacaktır. Fakat bu yüksek, ileri ve yoğun tedaviye rağmen elde edilen sonuç; daha fazla komplikasyon, yüksek morbidite, hastane enfeksiyonu ve ölüm olmaktadır.
Bu kadar çok bebeğin (504/1840) yoğun bakım tedavisine alınmasının nedeni de yüksek risk olarak tanımlanmıştır. Yüksek riskin ne olduğu ve düşük doğum ağrılıklı ve prematüre doğum oranının ne olduğu belirtilmemiştir. Yüksek risk diye bir teşhis yoktur. Bu incelemeyi yapan heyetin başındaki Prof. Dr. Fahri Ovalı 1500 gr altında doğan bebeklerin % 30-49'unun kaybedildiğini söyleyerek dolaylı bir rakam vermiştir. Ölen bebek sayısı 49 olduğuna göre, 1500 gr altında doğanların oranı en fazla 100 civarında olması gerekir. Yeni doğanda en fazla yoğun bakım tedavisi gerektiren tıbbi durum prematurlük veya düşük doğum ağırlıklı doğum olduğuna göre kalan 404 bebeğin neden yoğun bakımda yatması gerektiğinin bilimsel ve tatmin edici bir açıklaması olmalıdır. Bu gerekçe yoğun bakımda yatırılma gerekçeleri incelendiğinde anlaşılmaktadır. (http://www.gercekgundem.com/?p=147384)
Tıp Kurumu'nun ortaya çıkardığı gibi Ankara'nın içme suyunda kabul edilebilen oranın üstünde arsenik bulunması Ankara ve çevresinde prematüre ve düşük doğum oranlarının bir miktar artmasını açıklayabilir. Fakat içme suyundaki arsenik bile bu oranların bu derece yüksek olmasını izah etmez. (Chun-Yuh Yang ve ark. : Arsenic in drinking water and adverse pregnancy outcome in an arseniasis-endemic area in northeastern Taiwan, Environmental Research
Volume 91, Issue 1, January 2003, Pages 29-34 ,
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WDS-47RJ2X4-5&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=87bf695546db317aeea776483cbc5141 )
Bu araştırmada içme suyunda arsenik olmayan bölgede doğan bebeklerin ortalama ağırlığı 3132.6 ve arsenikli bölgede doğanların ise 3162.6 g. bulunmuştur. Arsenikli su bebeklerin yaklaşık 30 gram daha düşük ağırlıklı doğmalarına neden olmuştur. Fakat bu oran bu açıdan çok önemli bulunmamıştır. Bu tek başına düşük doğum ağrılığını açıklamaz.
Bebeklerin yenidoğan ünitesine yatırılmalarının esas nedeni prematurite veya düşük doğum ağırlıklı doğmaları olmalıdır. Bebek ölümlerinin düşük doğum ağırlığı ve hastane enfeksiyonuna havale edilerek açıklanması bu kadar bebeğin neden yoğun bakıma alındığına bir cevap oluşturmamaktadır. Bu durumda bu bebeklerin önemli bir kısmının ciddi bir gerekçe ve tıbbi sorun olmadan sadece SGK'dan daha fazla para kazanmak amacı ile yatırıldığı akla getirmektedir.
Günlük yoğun bakım ücretleri oldukça yüksek olduğu için sadece bebeklerde değil yetişkinlerde hastaneler bir vesile ile hastaları yoğun bakıma yatmaya ve orada gereğinden çok tutmaya heveslidir. Bunun için bütün hastaneler dikkati çeken bir oranda yoğun bakım servisleri açmakta ve bu yataklarını olabildiğince genişletmeye ve boş yatak bulundurmamaya gayret sarf etmektedirler. Yoğun bakımdaki tedavilerin gerekmese de üstün ve batı standardında sağlık hizmeti olarak hastalara kolayca pazarlanabileceği ise tartışma götürmez.
Sağlık Uygulama Tebliği'nde yenidoğan ve prematüre bebekler için yoğun bakım koşulları ve ücretleri şu şekildedir:
Birinci seviye yenidoğan yoğun bakım hastası, doğum sonrası resusitasyon (canlandırma) gereken, 35-37 haftalarda doğan stabil pretermlerl, hasta yeni doğanlar ve 35 hafta altı pretermler. (Yatışın ilk günü 354, diğer günler 204 YTL.)
İkinci seviye yenidoğan yoğun bakım hastası: 1000 gramın üstü veya 32 haftadan büyük yeni doğanlar ile prematürelik apnesi olup, sıcaklığını koruyamayan, oral beslenemeyen, hasta yeni doğanların, detaylı ve nitelikli gözlem ve girişim gerektirebilen ve yaşamsal destek gereksinimi bulunan yeni doğanlar. (Yatışın ilk günü 695, diğer günler 395YTL.)
Üçüncü seviye yenidoğan yoğun bakım hastası: Altta yatan özellikli hastalığı veya birden çok uzmanlık dalını ilgilendiren çoklu organ işlev bozukluğu veya yetmezliği olan ya da çok düşük doğum tartılı olup 1000 g. altı veya 32 haftadan küçük)L en üst düzeyde tıbbi bakım gerektiren yeni doğanlar. (Yatışın ilk günü 1190 , diğer günler 720YTL.) bu değerlere üniversite hastanelerine % 10 daha eklenecektir.
Bu gerekçeler incelendiğinde bir hekimin istediği herhangi bir bebeğin durumunu abartarak veya sübjektif yorumlarla “ağırlığı düşük, vücut sıcaklığını koruyamıyor, mekonyum yuttu, apnesi oldu, ağızdan beslenemiyor, nitelikli bakım gerekiyor” gibi gerekçelerle yoğun bakıma yatırması ve bu senaryoya uygun tedavi yapması (damar yolu açması, solunum desteği uygulaması, oksijen vermesi, bakım yapması vb.) mümkündür. Bu şekilde hem hastanenin geliri hem de hekimin performans adı altında almış olduğu kâr payı artmış olacaktır.
Hastane enfeksiyonları: Modern tıbbın (ticari tıbbın) en sevdiği ve fakat şikâyet eder gibi göründüğü konuların başında hastane enfeksiyonları gelmektedir. Çünkü bu gerekçe ile bir hastada bir çok tedavi ve girişimin yanında en pahalı birçok ilaç ve antibiyotiğin bir arada ve yüksek dozlarda kullandırılabilmesi mümkündür. Hastane enfeksiyonları yatan veya ayaktan tedavi gören her hastada görülebileceği gibi özellikle yoğun bakım servisleri gibi birden çok hastanın yattığı ve girişimsel bir çok işlem ve tedavinin yapıldığı yerlerde daha fazla görülmektedir. İnsan fizyolojisine uygun olmayan uzun süreli tedaviler, hastaların yatağa bağlanması, damar yolu ile beslenme ve tedaviler bu tür enfeksiyonların en önemli nedenidir. Devamlı antibiyotik kullanılması bu ilaçlara dirençli mikropların oranını arttırmaktadır. Ortamda bulunan mikropları antiseptik dediğimiz mikrop öldürücülerle, el yıkama, temizlik gibi hijyen tedbirleri ile yok etmek mümkün değildir. Bu şekilde mikropların ancak bir kısmı ve uzun bir sürede yok edilebilir. Kalanları ise tamamen ortadan kaldırmak mümkün olmadığı gibi bu gibi ortamlar sürekli yeni mikropları da üretmekte veya mikroplar mutasyon geçirmektedir. Hastane enfeksiyonlarının ne kadar basit bir girişimle oluşabileceğinin en tipik örneği kendisine yapılan bir iğne biyopsi ile dirençli 'hastane mikrobu' MRSA kaparak vefat eden eski ulaştırma bakanlarından Veysel Atasoy'dur. http://arsiv.sabah.com.tr/2004/08/25/siy103.html
Bebek de olsa yoğun bakıma yatan hastalara buna benzer bir çok enjeksiyon ve beslenme yapılmakta, idrar ve mide sondaları takılmakta ve solunum cihazları bağlanmaktadır. Bu girişimlerin hepsi mikrop bulaşmasını arttırır. Dirençli mikropların vücuda girerek ölümcül sepsis (kan zehirlenmesi) yapmasının bir nedeni de bunların girişini engelleyen floranın yok edilmesidir. Sezaryenle doğan bebeklerde normal barsak florası oluşmaz. Gereksiz antibiyotik kullanılması boğaz ve idrar yollarında dirençli mikropların vücuda girmesini ve hastalık yapmasını engelleyen flora dediğimiz mikropları öldürür ve bu şekilde öldürücü mikropların vücuda girmesi ve hastalık yapması kolaylaşır. Yoğun bakım servislerine alınır alınmaz hastalarda ne kadar antibiyotik kulllanıldığına da bakmak gerekir. Antibiyotiklerle düşük doğum ağrılıklı bebeğin kilosunu arttırmak mümkün değildir.
Hastane enfeksiyonlarını ve genel olarak enfeksiyonları azaltmanın en basit ve etkili yöntemi insan fizyolojisine uygun hareket ederek hastaları yatağa bağlamamak, normal yoldan ve normal gıdalarla beslemek ve gereksiz yere antibiyotik ve diğer tedavilerden elden geldiği oranda kaçınmaktır. Bu açıdan evine gönderilen, annelerinin yanında normal yoldan beslenen, kendisine daha az iğne ve tedavi yapılan bebeklerin daha az oranda enfeksiyon kapacağını ve ölmeyeceğini söyleyebiliriz.
Modern tıbbın bebek ölümleri ve hastane enfeksiyonlarını azaltmada getirdiği çözüm yöntemleri de kendi anlayışına uygundur. Getirilen çözüm önerileri yeni doğan yoğun bakımı için ayrılan yatakların arttırılması, daha deneyimli hekimlerin çalıştırılması ve yardımcı sağlık personelinin arttırılmasıdır. Yani daha fazla bebeği yoğun bakımda yatırma, bebekle temas eden kişi sayısını arttırma ve daha nitelikli ve ileri tedavi vereceğim diye daha fazla tedavi, enjeksiyon vb. yapılması. Ameliyathane ve yoğun bakımlarda esas enfeksiyon kaynağı burada çalışan kişiler olup,ortamda bulunan kişi sayısı arttıkça enfeksiyonlar da artar. Kapıdan, bacadan ve zeminden enfeksiyon bulaşmaz. Hiç kimse daha ilkel şartlarda doğum yapan, hekim ve yardımcı sağlık personelinin hiç olmadığı doğumlarda neden çok daha düşük oranda bebek ölümü olduğu gerçeğini açıklamamakta ve buna cevap verememektedir.

Bebek ölümlerinin nedeni sepsis, hastane enfeksiyonudur. Bu da ölümlerin iatrojenik olduğunu göstermektedir. Zaten başka bir açıklama da beklenemez. Çünkü modern tıp dediğimiz tıp anlayışı aynı zamanda iatrojenik tıp, hastalık yaratma tıbbı olarak da isimlendirilebilir. Burada daha ileri ve sağlık için hiçbir ihmali veya eksikliği sözde göz ardı etmeyen tıp anlayışı yeni doğan bebekleri bile daha doğduğu anda yüksek tıbbi teknoloji uygulanacak bir hasta olarak kabul etmektedir. Bunda da teşvik edici unsur yoğun bakım tedavileri için SGK'nin verdiği yüksek ücrettir. Eğer böyle bir davranış bu şekilde yüksek ücretle ödüllendirilmeseydi bu kadar bebek yoğun bakımda yatırılmayacaktı. Bebekler bir şekilde uyduruk bir gerekçeyle yatırıldıktan sonra damar yolu açılmakta, daha kısa bir süre önce steril olan bu bebeklerde kültür ve antibiyogramlarla mikrop aranmakta, serum takılmakta ve gereksiz tıbbi teknolojiler uygulanmaktadır. Bunun sonucunda başlangıçta hiçbir sorunu olmayan ve evine gittiğinde sağ kalabilecek bebeklerde birden bire hastane enfeksiyonları ve gerçekten yoğun bakım tedavisi gerektirecek şiddetli sağlık sorunları ve sepsisler gelişmektedir. Bu hastaların (bebeklerin) bir kısmı kaybedilmektedir. Ölen bebekler için de en ileri tedaviyi uyguladık, hatta yoğun bakımda şu, şu ilaçları verdik de diyebilirler ve bu durum hasta sahiplerine ikna edici gelebilir.
Bu sonuçlar gerekli her şeyi yaptığına inanan hastaneleri ve sistemi savunanları hiçbir şekilde üzmemekte ve onları bu sonuçlar üzerinde düşünmeye sevk etmemektedir.
Bu örnekte olduğu gibi sisteme göre bebeklerin ölümünü azaltmak için getirilen çözüm daha fazla bebeği ve hatta yeni doğan herkesi yoğun bakım tedavisine almaktan geçmektedir.

SONUÇ :
Ankara'da Zekai Tahir Burak Hastanesinde görülen kimilerine göre normal kimilerin göre de fazla bulunan bebek ölümleri ve yeni doğanların 1/3'ünün yoğun bakım tedavisi görmesi Sağlıkta Dönüşümün bir sonucudur. Sağlıkta Dönüşüm verilen hizmetin uygunluğu, yararlılığı, gerekliliği ve istenilen sonucu verip vermediğine değil, ne kadar fazla tıbbi teknoloji ve tedavi uygulandığı ve verildiği ile ilgilenir.
Bebek ölümlerini ve diğer iatrojenik (tedavi ediyorum derken gelişen ilave sağlık sorunları) sorun ve hastalıkları engellemenin ve azaltmanın tek yolu daha iyi yoğun bakım servisleri yapmak, daha fazla ve deneyimli hekim ve hemşire çalıştırmak değildir. Doğrudan doğruya sistemi değiştirmek gerekmektedir. Hekimlere verilen performans komisyonları (ücretleri) kaldırılır, sezaryen ve yoğun bakım hizmetleri -gerektiğinde muhakkak yapılmak kaydı ile- ücretsiz veya tahrik edici seviyede olmayan daha düşük bir fiyata çekilirse, yoğun bakımdan kaynaklanan ölümlerin çok düşük seviyelere indiği görülecektir.
ABD'deki gibi modern yani “ticari ve kâr amacı ile verilen sağlık hizmeti” bizde de meyvalarını vermeye başlamıştır. Bu gidişle uygulanan sağlık sisteminin ABD'de olduğu gibi insan sağlığını bozan bir sistem olarak başta gelen ölüm nedeni olması kaçınılmazdır.
31.8.2008