SAĞLIK HİZMETLERİNDE VERİMLİLİK ANLAYIŞI VE BUNUN SAĞLIK SİSTEMİNDEKİ SONUÇLARI

SAĞLIK HİZMETLERİNDE VERİMLİLİK ANLAYIŞI VE BUNUN SAĞLIK SİSTEMİNDEKİ SONUÇLARI

1. GİRİŞ

Verimlik, bir üretim ya da hizmet sisteminin ürettiği çıktı ile, bu çıktıyı yaratmak için kullanılan girdi arasındaki ilişkidir. Verimlilik, çeşitli mal ve hizmetlerin üretiminden kaynaklanan –emek, sermaye, arazi, malzeme, enerji, bilgi- etken kullanımıdır diye tanımlanabilir. Yüksek verimlilik aynı miktar kaynakla daha çok üretmek ya da aynı girdiyle daha çok çıktı elde etmektir. Verimlilik aynı zamanda sonuçlarla,bu sonucu elde etmek için harcanan zaman arasındaki ilişki olarak da tanımlanabilir. İstenen sonucu sağlamak için harcanan zaman azaldıkça, sistemin verimliliği artar. (Joseph Prokopenko: Verimlilik Yönetimi, MPM Yayınları.)
Hizmet alanlarında ve özellikle sağlık hizmetlerinde verimliliğe bu kavram açısından yaklaştığımızda iki verimlilik anlayışı ortaya çıkmaktadır.
Verimlilikte çıktı aynı zamanda elde edilen sonuçtur. Konu sağlık hizmeti olduğu zaman eldeki mevcut bütün imkânlarla sağlık yönünden en iyi çıktıyı almak iyi bir sağlık hizmetinin göstergesi olacaktır. Sağlık hizmetinde çıktı, kişilerin ve toplumun sağlığını en iyi hâle getirmek ve muhafaza etmek ise, sağlık tesislerinde verilen hizmetin böyle bir çıktı sağlaması gerekir. Sağlık hizmetlerinin bu şekilde verilmesi aynı zamanda bu hizmetlerin insancıl amaçla verilmesi ve kullanılması demektir. Böyle bir sağlık hizmeti tercihi aynı zamanda siyasi bir tercihtir.
Verimlilikte girdi ve çıktı kavramları herkes için aynı anlama gelmez. Aynı girdi ile daha çok çıktı almayı, ticari yatırımda düşündüğümüz zaman, birim yatırımla elde edilebilecek en fazla kârı elde etmek daha fazla çıktı olarak yorumlanabilir. Bu takdirde verimlilik yatırımı yapan veya para kazanmak için iş yapan kişi ve şirketlerin yatırıma oranla kazancı ile ölçülür. Bu formülü sağlık hizmetlerine uyguladığımız zaman her kademede bu şekilde örgütlenmiş tıp kartelinin sağlık anlayışı ortaya çıkar.
Uluslar arası ilaç şirketleri kendi yayınlarında sağlık hizmeti, hastalıkların önlenmesi ve toplum sağlığında iyileşme gibi kavramlardan bahsetmez. Onlar sağlık pazarı, kârlılık oranı, pazar hissesinden bahsederler. Onların kullandığı çıktı, sağlıkla ilgili bir kavram değildir. Çıktı satılan ürün ve elde edilen kazançtır. Bu da tedavi veya ameliyat olan ilaç veya malzeme kullanan hasta sayısı demektir. Bu da kişi başına sağlık harcamalarının artması anlamına gelir. Bunun için de sağlık hizmeti kavramı değiştirilmiş, insan hayatı tıbbileştirilmiş ve insanlar hasta olmasalar dahi sürekli sağlık teknolojisi ve ilaç kullanan kişilere dönüştürülmüştür. Modern tıpta sağlık hizmeti artık sağlık piyasası olmuştur.
Tıp karteli önemli ilaç ve tıbbi ürünlerin üretim ve patent haklarını ellerinde bulundurur. Ülkelerdeki sağlık sistemleri, tıp eğitimi ve bilimi bunların çıkarına göre belirlenir. Tıbbi cihaz, ilaç ve ürünler bunların araştırma laboratuarlarında geliştirilir veya bunların ödediği fonlarla bu çalışmalar yapılır. Basın ve medya bunların ürettiği ürünleri pazarlamak için bir araçtır. Hem hekimlere hem de halka yönelik tıbbi programlar, toplantılar, kongreler ve seminerler bu amaca hizmet eder. Tıbbi ilaç ve ürünlerin kullanılmasında bunların hastalıkları ne kadar tedavi ettiğinden değil, ilacın uygun şekilde verilip verilmediği ve girişimin ne derecede başarı ile yapıldığı üzerinde durulur. Kalite ve standart en çok üzerinde durdukları konu olup İSO standardı gibi kalite kavramlarından bahsedilir. Bu standartlara ve kaliteye uyulması kitlelere kullanılan tıbbi yöntem ve girişimin başarısı olarak takdim edilir. Halbuki bu kavramlar yerine elde edilen sonuç ve tedavinin başarısı önemlidir.
Bu başarı toplum tarafından bu yöntem ve ilacın hastalıklar üzerinde etkili ve yararlı olması olarak algılanır.
Halk özellikle sağlık alanında esas amacın insan sağlığı olduğunu ve yapılan işlem ve tedavilerin tamamen bu amaca yönelik yapıldığını düşünmektedir. Tıbbi firmalar sadece insani nedenlerle yeni ilaç, malzeme, cihaz ve teknoloji üretmektedir. Bu ürünlerin pahalı olmasının nedeni olarak bunların geliştirilmesi için çok pahalı araştırmaların yapılmasıdır. Öyle bir beyin yıkanması yapılmıştır ki ürünlerin yeni, pahalı ve orijinal olduğu oranda o kadar etkili ve yaralı olduğuna inanılmaktadır.
Toplumdaki diğer bir yanılgıda kartelin belirlediği tıp anlayışının neticede bir bilimsel bir anlayış olduğudur. Onlara göre tıp bilimi ve sağlık sistemi sınıflar ve siyasi sistemler üstü bir şeydir. Uygulanan bu tıp anlayışı her sistem için geçerlidir ve seçeneği yoktur. Ülkelerin siyasi sistemi farklı olsa bile sağlık alanında yapması gereken bu modern tıp (!) anlayışını uygulamaktır.
Genellikle kamucu sağlık sisteminden bahsedildiğinde, bu sistem de sonuçları ve verimlilik anlayışı yönünden ele alınmaz. Hizmetlerin devlet tarafından ve halka ücretsiz verilmesini kamucu bir sağlık sistemi olarak algılanmaktadır. Onlar eleştirisi ve muhalefeti çoğu zaman özel hastaneciliğe yöneliktir. Sorunu yeterince algılayamayan bu kesim sadece özel hastaneciliğin fazla gelişmesine ve yayılmasına karşıdır. Bunlar karteli görmez, tek tük özel hastane patronu ile uğraşır. Bunu devrimcilik, solculuk sanır.
2. SİSTEMİNİN VERİMLİLİK ANLAYIŞI AÇISINDAN İNCELENMESİ
Sağlık hizmetlerinde verimlilik kavramı, zor anlaşılan bir kavramdır. Ayrıca sağlık hizmetleri hizmet alanının da en pahalı bölümüdür. Sağlık hizmetleri yapılan işlerin iç yüzünün anlaşılmasını istemeyen çevrelerce karmaşık, anlaşılmaz ve algılanması güç bir hale sokulmuştur. Kimse bu hizmetlerin ne amaçla verildiği ve sağlık hizmetlerinin çıktısının ve sonucunun ne olması gerektiği üzerinde durmamaktadır.
Halk, sağlık hizmetlerinin ücretsiz olması, istenilen hastane ve eczaneye gidilebilmesi ve yapılan işlemlerde kendi istek ve arzularına göre hareket edilmesi üzerinde yönlendirilmiştir.
Hizmeti verenler ve hükümetler de sunulan hizmet türleri ve çeşitliliği, muayene ve tedavi olan hasta sayısında ve kullanılan ürün ve ilaç miktarında artış, müşteri memnuniyeti, hastane personelinin güler yüzlü olması gibi konular üzerinde durmaktadır. Hasta sayısı ve harcamaların artmasını başarı olarak ilân edilmektedir. Bütün sağlık piyasasının bir ticari amaç için örgütlendiği bu anlayışta sağlık tesisleri tıbbi ürün ve hastalıkların satıldığı ve pazarlandığı büyük mağaza veya alışveriş merkezi görevi görmektedir.
Bu ticaretin gelişmesi bir taraftan da bu merkezlerin fazlalığı ile mümkündür. İşte bu noktada başta WHO (Dünya Sağlık Örgütü) olmak üzere bazı uluslar arası örgütler sağlık hizmeti ile ilgili standartlardan bahsetmektedirler. Bu standartlar da genellikle sağlık hizmetleri için kişilerin ve devletin yaptığı toplam harcama, kişi başına hastaneye başvurma ve ilaç kullanma oranı, kişi başına düşen hekim ve hasta sayısı gibi oranlardır. Bir ülkenin “medeni” ve gelişmiş olması için bu oranların yükseltilmesi gerektiği belirtilir. Ülkelerin sağlık seviyesinin geliştirilmesi için bu standartlara ulaşılması tavsiye edilir.
Bunların kullandığı kulağa hoş gelen diğer bir ifade de sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesidir. Ülke genelinde hekim ve hastane dağılımının yetersiz olması da sağlıkta eşitsizlik olarak adlandırılır. Bunun giderilmesi ile her yerde sağlık hizmeti verilmesi sağlanmış olacaktır. Halbuki gerektiği oranda veya daha fazla hekim ve sağlık tesisi bulunması buralarda düzgün ve iyi bir sağlık hizmeti verildiğinin göstergesi değildir. Bu sayının fazla olduğu ülkelerde özellikle sağlıklı ve ihtiyacı olmayan kişilere uygulanan gereksiz tıbbi girişim ve tedavilerin oranın daha da arttığı görülmektedir. Başta ABD ve diğer batı ülkeleri çok fazla sağlık tesisi bulunmasına rağmen sağlık hizmetlerinin en kötü ve en pahalı olduğu ülkelerdir. İşin ilginç olan yanı TTB’nin de yıllarca aynı sloganlarla sözde muhalefet ve siyaset yapmasıdır. Kimse yapılan harcamaların ne kadarının insanların yararına olduğu ve toplumun sağlık seviyesini ne kadar ilerlettiği üzerinde durmamaktadır. Halbuki verimliliği, toplumcu ve insan merkezli olarak yorumladığımızda iyi bir sağlık hizmetinde hasta, hastane, hekim sayısı ve ilaç giderlerinde bir azalma olması gerekir.
Ayrıca toplumun sağlık durumunu, sadece hekim sayısını arttırmak ve hastane açmakla düzeltmek mümkün değildir. Ya da hastalıkların artmasının nedeni hekim ve hastane sayısının az olmasından değildir. Burada ters bir ilişki vardır. Hekim ve hastane sayısı arttığı oranda hasta sayısında bir artış görülmektedir. Bu gün görülen hastalıkların büyük bir kısmı kötü çevre koşulları, trafik kazaları, fosil yakıtlarının neden olduğu sorunlar, hatalı veya genetiği değiştirilmiş ürünlerle beslenme ve çoğu sağlık tesislerinde ve gereksiz olarak yapılan iatrojenik (hekim tarafından uygulanan tedavinin doğal bir sonucu olarak veya çoğunlukla gereksiz ve yarasız bir tedavinin komplikasyonu olarak veya tıbbi uygulamanın ustalıkla yapılmaması sonucu gelişen tıbbi durum ve sorunlar) tedavi ve girişimlere bağlı sağlık sorunlarıdır.
Modern tıp anlayışının sağlık hizmeti dendiğinde anladığı tek şey, hastalık aranması ve ilaç kullanılmasıdır. Bu nedenle tıbbi sorunu olan ve olmayan kişilerde döne döne hastalık aranır ve tarama testleri uygulanır. Bu yöntemler aynen balıkçıların balık avlamak için uyguladığı tirol ve dip tarama avcılığına benzer. Amaç avdan boş dönmemektir. Bu aramalarda muhakkak ya bir hastalık veya ilaç kullanmak için bir neden saptanır. Taramaların boş çıkmaması için gerçekte hastalık olmayan bir çok uyduruk hastalık tanımı yapılarak hastalık sayısı arttırılmıştır. Ayrıca bilinen hastalıkların tedavi şekilleri de piyasaya sokulan ilaç ve ürünlerle durmadan değiştirilmektedir.
Piyasa tıbbında koruyucu tıp da gene aşı ve ilaç kullanmak demektir. Halbuki bir çok hastalık çevresel nedenlerle meydana gelir. Bunların aşısı ve ilacı yoktur. Öncelikle bu çevresel ve ekolojik nedenleri düzeltmek gerekir.
Toplumun sağlık seviyesinin diğer bir göstergesi olarak yeni doğan ve anne ölüm oranı, aşılama oranlarından bahsedilmektedir. Bunlar bir ülkede verilen sağlık hizmetlerinin tek başına yeterli olduğunu gösteren rakamlar değildir. Bunların yanında tedavi ve girişim başına yatış süreleri, komplikasyon ve ölüm oranları, tedavilerin etkililiği ve maliyeti gibi ölçütler üzerinde durulması gerekir. Şüphesiz sağlık hizmeti dediğimizde bu hizmetlerin hastalar üzerinde uygulanan bir hizmet olması gerekir. Gereksiz yapılan girişimler ve kullanılan ilaçlar ve bunların artış nedenleri üzerinde durulmamaktadır. Bütün bu oranlar bebek ölüm oranı arkasına gizlenir.
Verimlilik ve sağlık hizmetinde başarının ne olduğunu Türkiye’den bir örnekle açıklayalım:
Cumhuriyetin kurulduğu yıllarda sıtma ile savaş için yürütülen mücadele buna iyi bir örnektir. Sıtma savaşı her üçü de hekim olmayan üç kişinin yurt çapında yürüttüğü mücadelelerle mümkün olmuştur. Bu üç kişiden birisi sadece kan alıp yayma yapıyor, diğeri bunu mikroskopta inceleyip hastalığı teşhis ediyor, üçüncüsü de ilacını veriyor. Bu şekilde az sayıda kişi ile etkili bir sıtma mücadelesi yapılmıştır. Bu örnekte olduğu gibi bazen hastalıklarla mücadele için binlerce kişiye, tesise ve hatta hekime bile gerek yoktur. Bu mücadelenin girdileri bu üç kişinin maaşı, harcamaları, kullanılan malzeme ve ilaçlardır. Çıktı ise (sonuç) bu mücadeleler sonucu azalan sıtma hastaları ve bunun ülke ekonomisine katkısıdır. Fakat modern tıp anlayışında hastane, hekim ve sağlık imkânları arttığı oranda hasta ve hastalıklarda da bir artma görülmektedir. Sağlık harcamalarının artışının bir diğer nedeni de budur.
Sağlık hizmetleri, bu hizmetler hekimler tarafından yürütüldüğü için , bireysel ve hekim merkezli bir hizmet olarak algılanır. Bu nedenle hekimin iyi ve kötü olmasından, hekim hatalarından ve hekim performansından bahsedilir. Sağlıkta dönüşümle birlikte sağlık piyasası genişlemiş ve bu genişlemeye paralel olarak sağlıkla ilgili işlemlerden dolayı zarar gören ve ölen kişi sayısı da artmıştır. Bu nedenle sağlıkta çıktı kavramı hekimle hasta arasında bir meseleye indirgenerek kötü tıbbi uygulamalar (malpraktis) olarak değerlendirilip yargı yoluna yönlendirilmiş ve hasta şikâyetlerini azaltmak ve dikkati başka yöne çekmek için hastanın bilgilendirilmesi ve hasta hakları gibi kavramlar işlenmeye başlamıştır.
Türkiye’de sağlıkta dönüşüm projesi ile birlikte sağlık camiasında üzerinde en fazla konuşulan kavram “hekim performansı”dır.
3. SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROJESİNDE HEKİM PERFORMANSI
Sağlıkta Dönüşüm kendisini küreselleşme olarak isimlendiren ABD emperyalizminin bütün dünyada tek başına egemen olma mücadelesinin sağlık hizmetleri alanındaki uygulamasının adıdır. Burada ulus devletlerin elinde olan bütün imkanların özelleştirilerek veya satılarak yok edilmektedir. Sağlıkta dönüşüm ile de daha önce bir dereceye kadar var olmasına izin verilen kamu sağlık sistemleri ve sağlık anlayışının özelleştirme ile artık tamamen yok edilmesi ve daha sonra doğrudan uluslar arası tıp karteli ve oligarşisinin eline ve yönetimine devredilmesi amaçlanmaktadır.
Piyasa merkezli sağlık hizmetlerinde hekim performansı da piyasanın taleplerine göre belirlenmektedir. Burada performans, hekimin çalıştığı hastaneye ve nihai olarak tıp karteline sağladığı kazançla ölçülür. Bu tıbbi bir başarı ve yeteneğin ölçülmesi değildir. Kartelin kazancını arttırdığı oranda, hekimin kendisinin de kazanması demektir.
Başlangıçta hekimlere verilen performansa göre ücret kavramı hekimlerin emeğinin değerlendirilmesi ve gelirlerinin arttırılması olarak yorumlanmıştır. Sırf bu performans anlayışı nedeni ile sağlıkta dönüşümün diğer yönleri üzerinde durulmamış ve sanki sağlıkta dönüşüm projesi sadece bu amaçla yapılan bir iş gibi algılanarak bu proje ya açıktan ya da kerhen desteklenmiştir. Topluma da bu dönüşümün herkesin istediği hastaneye gitmesi ve istediği eczaneden ilacını alabilmesi için yapılan bir dönüşüm olduğu söylenmiştir.
Sağlıkta dönüşüm ile önce, SSK hastaneleri kapatılarak sosyal güvenlik kuruluşları sadece bir geri ödeme kurumuna döndürülmüş ve hastanelerde verilen hizmetler için bir fiyat çizelgesi belirlenerek hastanelerden verdikleri hizmeti bu şekilde fiyatlandırmaları istenmiştir. Hastaneler verdikleri hizmetleri hastalık ve tedavinin şekline göre ya paket fiyat üzerinden ya da işlem başına faturalandırarak bunun parasını sosyal güvenlik kuruluşlarından almaya başlamışlardır. Buna bazı ilaçlarla tıbbi cihaz ve malzemelerin fiyatı dahil değildir. Projenin uygulandığı diğer ülkelerde olduğu gibi bu uygulama ile iki ayrı performans uygulaması görülmeye başlanmıştır.
A) Yapılan her işlemin ve yatış gününün, tetkikin, tedavinin, ilacın, malzemenin, muayene ve konsültasyonun herhangi bir ölçüye bağlı olarak sınırlandırılmadığı işlem başına ücretlendirme ve ödeme yapıldığı hizmette (fee for sevice veya lokantalarda olduğu gibi a la carté) ödeme: Bu durumda yatış, ayaktan takip, yapılan tıbbi işlem, muayene, konsültasyon, ilaç, malzeme, cihaz vb. olabildiğince abartılır. Çok hastası olan ve bu şekilde tanıya göre yapılan işlemleri en fazla abartabilen hekimin performansı yüksektir. Bu nedenle hekim uygulayabileceği bütün tıbbi teknoloji, tetkik, tedavi ve ilacı hastasında uygulamaya çalışacak veya saptanması güç kalemlerde bunu hastane idaresi ile birlikte çalışarak faturalama bilgileri ve hileleri ile abartacaktır. Bu uygulamada hastanın geç iyileşmesi, devamlı tetkik ve tedavi yapılacak sorunlarının ve komplikasyonların gelişmesi önemli değildir. Hatta hastanın böyle komplikasyonlar nedeniyle uzun süre yoğun bakım tedavisi gereksinimi, sisteme daha fazla ve tatlı kârlar bırakır. Sağlık hizmetleri vasıtasıyla insanlara zarara verilmesi arzu edilen bir durum gibi düşünülmezken, hekimlerin bu şekilde kötü çalışması özendirilmekte ve teşvik edilmektedir. Bu tür fiyatlandırmada, kullandırılabilecek veya fatura edilebilecek bir çok ilaç ve özellikle en pahalı olanları hastaya kullandırılır veya fatura edilir. Halkımız gereksiz ve aşırı tetkik ve tedavi olarak yorumlayabileceğimiz bu kötü tıbbi hizmeti, olması gereken sağlık hizmeti olarak yorumladığı için sorunu anlayamamakta ve yorumlayamamaktadır. Burada esas eksiklik şimdiye kadar halka bunların doğru bir şekilde anlatılmamasında yatmaktadır.
B) Paket fiyata göre yapılan ücretlendirme: Bu gereksiz faturalama ve giderlerinin azaltılması amacıyla yapıldığı iddia edilen bir uygulamadır. Sadece yatan hastalarda uygulanmaktadır. Burada özellikle belirli tetkik, tanısal ve tedavi edici girişim ve ameliyatlarda yeterli bir kâr payı ile maliyetlerin önceden belirlendiği bir uygulama söz konusudur. Bu uygulamada da tedavi maliyeti ne kadar düşük olursa sabit fiyat üzerinden hastanenin kârı o kadar fazla olacaktır. Bu takdirde hastaların ortalama hastanede kalma süreleri, tetkik sayıları, tedavi ve ilaç giderleri, bakım masraflarının en düşük seviyede tutulacağı görülecektir. Bu nedenle özel hastanelerin bu girişimleri en düşük maliyetle yapacak cerrahları çalıştırması uygun olacaktır. Bu işlemin doğru, uygun ve gerçekten yapılması gereken bir hastaya yapıldığını varsaydığımız takdirde iyi bir performans anlamına gelebilir. Fakat her iki performans anlayışında, işlemlerin hangi teşhise göre veya neden yapıldığı üzerinde durulmamaktadır. Yani bir girişimin gerçekten yapılıp yapılmadığı veya yapıldıysa bu girişimi gerektiren bir hastaya mı yapıldığı araştırılamaz ve denetlenemez. Önemli olan yapılan girişime uygun bir teşhis veya varsayımla hasta veya kişiler üzerinde tıbbi teknoloji ve ürünlerin kullanılmasıdır. Burada da hekim veya cerrah yaptığı tedavi ve girişimi arttırma güdüsüyle karşılaştığı için ya hiçbir tıbbi ve cerrahi sorunu bulunmayan kişilerde cerrahi sorun veya hastalık arar ya da tamamen sağlıklı olan kişileri bile bir şekilde bu tür bir girişime ikna edebilir. Bütün bunlar için hasta korkutulur; gelecekte oluşabilecek veya varsayılan kötü durumlar abartılır. Zaten bu işleri yorumlayamayacak durumda olan hastalar bir şekilde ikna edilir. Hastalık arama ve bulma işinde hastanelere ilaç firmaları veya onlarla ilişkili dernekler ve örgütler de yardım eder. Ücretsiz muayene kampanyaları düzenlerler. Modern tıbbın hastalık mönüsünde çoğu uydurulmuş ve değiştirilmiş, kolaylıkla bir hastalık olarak yorumlanabilecek bir çok hastalık ve gerekçe bulmak çok kolaydır. Girişim ve ameliyatların başarı ile yapılması bunların uygun ve gerekli durumlarda yapıldığını göstermez. Çünkü bu girişim neticede kişinin sağlık durumuna olumlu bir katkı yapmayacaktır. Bu şekilde sadece gereksiz olarak yapılan tedavi, girişim ve ameliyatların sayısı artacaktır.
Paket uygulamalarda geliri arttıracak diğer bir uygulama aynı anda yapılan ameliyat ve girişimleri arttırmaktır. Bu şekilde gerçekten yapılmayan veya hasta için hiç de gerekli olmayan diğer bazı girişim ve ameliyatlar da ücretlendirilmiş olur. Burada arttırılan sadece işlem kalemi olduğundan, tahlil, tetkik, tedavi,ilaç gibi işlerle faturayı şişirmeye gerek de yoktur.
Bu uygulamalarda ne kadar kârlı görünse de sıradan bazı tedavi ve girişimlerin kâr oranı onları tatmin etmez. Bu nedenle çabalar daha kazançlı tedavi, girişim ve ameliyatlar üzerine yoğunlaşır. Bugün bir çok girişim ve tetkik artık fabrikasyon olarak yapılmaktadır. Bu ameliyatların hemen hepsi kullanılan malzeme ve bunun getireceği kazanç için yapılır. Pahalı ürünlerin kullanılması ile girişimin daha başarılı olacağına hasta ikna edilir. Hastalar çoğu zaman bu pahalı ürünlere ameliyat ücretinin 2-3 katı ek ücret ödemek zorunda kalır. Çok pahalı bazı ilaçlar da “paket” ücretin dışındadır. Burada tedavi maliyetini değerlendirdiğimizde hastalara yapılacak devamlı kontrol ve tetkiklerle sürekli kullandırılacak ilaçların maliyeti de düşünmek gerekir.
Sosyal güvenlik kuruluşlarının yapılan işlemlerin gerçek hastalara yapılıp yapılmadığını sorgulamak bir yana bunların gerçekten yapılıp yapılmadığını sorgulama ve denetleme hakkı yoktur. Denetimler fatura üzerinden yapılır. Bu fatura eklerinde ise yapılan girişimlerle ilgili hiçbir belge istenemeyeceği kurala bağlanmıştır. Yani denetimler de göstermelik ve sanaldır.
Her iki faturalama anlayışında da sağlık kuruluşu ve hastanelere gelirlerini ve kârlarını arttırabilecekleri imkânların fazlasıyla yaratılmış olduğu görülmektedir. Bu şekilde primlerle toplanan sosyal güvenlik kuruluşlarının paraları oluk oluk sağlık kuruluşlarına aktarılmaktadır.
İnsan merkezli tıp anlayışında hekim performansı yukarıdaki anlayışın tamamen zıddıdır. Burada hekimin tıbbi muayene ve girişimleri sadece uygun hastalara yapması, morbidite’yi arttıran gereksiz, ilaç, muayene ve girişimlerden kaçınması, en etkili tedaviyi en düşük masrafla başarması esastır. Sağlık hizmetlerinin de bu amaçla verilmesi ile toplumda hasta olan, muayene olan veya hastanelere bağlı yaşayan, devamlı ilaç kullanan kişi sayısının azalması sağlanır ki, bu durum uluslar arası tıp kartelinin ancak kabusu olabilir.
4. VERİMLİLİĞİ ARTTIRMAKTA SAĞLIK SİGORTACILIĞININ ROLÜ
Yukarıdaki açıklamalardan kolaylıkla anlaşılabileceği gibi bu sistemde sigortacılık sistemi zaten yüksek olan ve giderek artması hedeflenen sağlık harcamalarına sürekli bir finansman yaratmak için getirilen bir pazarlama taktiğidir. Aksi takdirde hem pahalı ve hem de gereksiz olan bir çok tıbbi uygulama ve ilaç toplum tarafından bu kadar çok tüketilmezdi.
Kişilerin kendi keselerinden yapacağı harcamalarda ceplerinde olan paraya da bakarlar ve modern tıp pazarında bulunan gereksiz hastalık ve tedavilere bu kadar para ayırmazdı. Sigortanın yaptığı katkı kişilerin kendi keselerinden yaptığı harcamaları göz ardı etmesine de yaramaktadır. Bazı girişim ve tedavilerde kişilerin keselerinden yaptığı harcama sigortanın ödediğinden de fazladır.
Dünyada en fazla satılan ilk on ilaca baktığımızda, bu ilaçların hiçbir hastalığın tedavisinde kullanılmayan ve insanlara sağlık yönünden bir fayda sağlamayan ilaçlar olduğu görülür. Bu ilaçlardan bazıları ile (kolesterol ve kemik erimesi ilaçları) hiçbir hastalık tedavi edilmezken, insan fizyolojisine aykırı olarak kullandırılan menopoz tedavileri ile de ayrıca kanser gelişmesine zemin yaratılmaktadır. Araştırma muayenelerinin ve daha sonra da girişimlerin bir kısım giderlerinin sigorta tarafından ödenmesi gereksiz cerrahi girişimlerin oranını da arttırmaktadır. Bu şekilde sezaryen oranları % 85’lere ulaşmıştır. Koroner anjiografi dahil diğer girişimler ise hemen her başvuran hastaya yapılır hale gelmiştir. Buna sayısı giderek artan sürekli kullandırılan ilaç, aşı ve diğer ürünleri eklediğimiz zaman sağlık giderleri ve harcamalarının devamlı artmasının kaçınılmaz olduğu görülür.
Sağlık hizmetlerine yapılan harcama bir gelişmişlik göstergesi olduğu için bu artışlar kötüye yorumlanmaz. Bu şekilde, medeni devletlere yaklaştığımız savunulur. Tıp karteli gereksiz ilaç kullanılması ve kendi ürünlerine getirilen en ufak bir engellemeden ve sınırlamadan rahatsız olur ve “insanlar ölsün mü” diyerek toplumu galeyana getirir. Halbuki kendi ilaçlarının tüketilmemesi, insanlar için değil kendileri için bir ölümdür.
Sağlık giderlerindeki artış, primlerde ve katkı paylarında sürekli bir artışla birlikte toplumun özel sağlık sigortaları yaptırılmasına da yöneltilmesi ile sonuçlanacaktır..
5. ULUSAL VE İNSAN MERKEZLİ BİR KAMU SAĞLIK SİSTEMİ OLABİLİR Mİ
Sağlık hizmetlerinin insan merkezli ve toplumcu olarak verildiği ülkelerde, sağlık giderleri giderek azalacağı ve toplum daha sağlıklı olacağı için, bu harcamaların genel bütçeden karşılanması mümkündür. İşin içinde ticaret ve pazarlama olmadığı için devlet tarafından karşılanması esastır ve kolaydır. Bu durumda tıp kartelinin satış listesinde bulunan bir çok ilaç, malzeme, cihaz, hastalık ve tedavinin artık kullanılmasına gerek kalmayacaktır. İlaçların ve malzemelerin ülke içinde üretilmesi ve olmayanların uygun koşullarda devlet tarafından ithal edilmesi ile gereksiz olarak ilaçlara ödenen milyarlar harcanmamış olur.
Sağlıklı bir insanın sürekli sağlık hizmeti alması, üzerinde tıbbi teknoloji uygulanması, tarama testlerinden geçmesi ve ilaç kullanması gerekli değildir. Çünkü diğer canlılarda olduğu gibi insan vücudu bir çok hastalığı ve sorunu kendi kendine iyileştirebilmektedir. İnsanların hekime ve hastaneye gitmelerine neden olan rahatsızlıkların çoğu bir hastalık değil rahatsızlıktır. Bunların teşhis ve tedavi yöntemi de mevcut değildir. Kendi kendilerine iyileşirler. İnsanların hayatını devam ettirmesi için sürekli ilaç kullanmasına gerek yoktur.
Sağlıkta dönüşümde bu nedenle önce SSK hastanelerinin ve ilaç fabrikalarının tasfiyesi üzerinde durulmuştur. Bu hastanelerde devredildiği saatten itibaren SSK ilaç fabrikalarında üretilen ilaçlarla, SSK’nın ilaç firmalarından ucuz ilaç siyaseti ile almış olduğu ilaçların kullanılmasına son verilmesi son derecede anlamlıdır.
SONUÇ VE “ÇIKTI”
Sağlık hizmeti adı altında sağlık ticareti ile yapılan harcamalarla ülkelerin sağlık giderleri hızla ve aşırı oranda artmaktadır. Bu harcamalar o kadar fazla ve sınırsızdır ki aşırı harcamalar güçlü ekonomisi olduğu varsayılan ABD gibi bir ülkede bile çöküşe neden olmuştur. Finkelstein bu konuda şunları söylemektedir:
“ABD, uyguladığı sağlık sistemi ile sadece sağlık durumunun kötüleştiği değil mali durumun da çöktüğü tek ülkedir. ABD’de sağlık faturaları kişisel iflasların bir numaralı nedenidir. Bir çok kişi sağlık hizmetleri için ödemek zorunda kaldıkları maliyetin kendi bütçelerinin ötesinde olduğunu düşünmektedirler. “ ( Jordan W Finkelstein: Biobehavioral health. New York: The Mc Graw Hill Co. 2000,S.59.)
Ülkemizde Sağlıkta Dönüşüm ve onun uygulamaları ile yapılmak istenen budur.
Yabancı güçlerin kendi ülkelerinde dahi çözümsüz olan ve çöken bu sistemi Türkiye’de uygulamak istemeleri aynı zamanda silahlı bir mücadele olmadan veya ondan önce Türkiye’yi çökertme planlarının da bir parçasıdır. Türkiye’de su, elektrik, telefon ve diğer alanlarda yapılan özelleştirmeler bir çok hizmet ve mal alımını pahalı hale getirmiş ve işsizliği attırmıştır. Sağlık alanında yapılan büyük çaplı özelleştirme ve kontrol edilemeyen harcamalar insan sağlığını daha da fazla bozduğu gibi artan giderler nedeni ile zaten çökmüş olan ekonomimizi daha da çökertecektir. Bu süreç giderek hekimlerin çalışma koşullarını da bozacak ve işsizliğe neden olacaktır. Bu harcama temposu ile Genel Sağlık Sigortası kısa sürede iflas edecektir.
Sağlık hizmetlerinin piyasacı bir anlayışla ve tıp kartelinin arzularına göre verilmesinin sağlık hizmetleri giderlerini arttıracağını, bu sistemi uygulamak isteyenler de çok iyi bilmektedir.
İdareciler ve siyasetçiler sosyal güvenlik harcamalarının ve açığının arttığından bahsetmektedirler. Zaten bütçe her sene açık vermektedir. Fakat onlar bu durumdan şikayet edeceklerine bu durumu memnuniyetle karşılamaktadırlar. Harcamaların artmasından bahsettiklerinde bu soygun sisteminde bir değişiklik ve düzeltme yapmayı düşündükleri sanılmasın. Burada amaç; sigorta primlerinin arttırılması, emekli maaşlarının azaltılması, sağlık giderlerinde katkı paylarının arttırılması ve özel sigorta yapılması yönünde toplumun zorlanmasıdır. Hak kaybı bununla kalmayacaktır. Yöneticiler bu gereksiz sağlık ticaretini engelleyeceklerine bu aşırı sağlık harcamaları nedeniyle emeklilik yaşının yükseltmekte ve emekli maaşlarını azaltılmaktadırlar. Kısaca sigorta primlerinin olduğu gibi sağlık piyasasına aktarılmasını düşünmektedirler.
Sağlık hizmetlerinin pazarlama mantığı ile kâr amacıyla uygulanması hem sağlık ve hem de maddi olarak insanların bu işten zarar görmesi demektir. Ya da sağlık ticaretinde veya pazarında verimliliğin arttığını duyduğumuzda sağlık hizmeti adı altında insanlara ve topluma verilen zararın da aynı oranda artmış olduğunu söyleyebiliriz.
Sistemden beslenen ve onun mantığı ile devşirilmiş ve örgütlenmiş önemli bir kesim vardır. Bu aşamada, bu kesimlerin de halkçı bir sağlık anlayışına ciddi direnç göstereceği açıktır. Projenin uygulandığı diğer ülkelerde halkın ve sendikaların bu projeye göstermiş olduğu muhalefetin aksine Türkiye’de hemen her kesim bu dönüşümü kendi projesi gibi benimseyerek desteklemiştir. Bu nedenle halkçı ve ulusal bir sistemi veya bazı mevzileri savunmak mümkün olmamıştır. Gelinen noktada siyasi sistemin ve ekonominin de tamamen uluslar arası oligarşinin kontrolüne girmesi nedeniyle bu süreci kısa sürede geriye çevirmek mümkün görülmemektedir. Sistem kökünden değişmedikçe sistemin işleyişinden kaynaklanan sorunların önlenmesi ve ortadan kaldırılması söz konusu değildir. Kamucu-ulusal bir sağlık sistemi tam olarak ancak ülkenin tam bağımsız olması ile mümkün olabilir.
Uğur Yılmaz
muguryilmaz@gmail.com